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PREVOYANCE :Indemnités journalières
 Formulaire réservé aux:
Salariés en CDI et aux TNS, indépendants (artisans, commerçants, professions libérales...)
 
Vous êtes Salarié (CDI) ou TNS, indépendant
Déplacements professionnels
Est-ce un metier du bâtiment ou travaux sur chantiers, couvreur… ? Oui Non
Exercez - vous une profession médicale ou paramédicale (infirmière, medecin...) ? Oui Non
 
-  Franchise : je souhaite être indemnisé  
- Somme souhaitée: je voudrais que l'assurance me complète par mois
Dans les 3 dernières années, combien de semaines consécutives avez vous été en arrêt ? :
Avez vous des problèmes de santé particuliers? oui non 		 
- Votre classe professionnelle
  
Profession très précise:  
Exercez vous l'une de ces activités :
Salaire net mensuelle (environ)  €  et  brut   €
Pour votre profession, effectuez-vous des travaux en hauteur supérieure à 8 m ? Oui Non
Etes vous fumeur ?
Etes vous actuellement en arrêt ? 
COORDONNEES PERSONNELLES

Civilité Monsieur Madame Mademoiselle
Statut marital
Célibataire Marié Concubin Nbre d'enfants à charge
Nom
Prénom
Né(e) le
Votre département 
Adresse :  
Rés., Bât., Appt.
Lieu-dit / Hameau   Code postal
Localité
IMPORTANT :
E-Mail    Téléphone fixe    autre


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