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Marque   Modèle  
Version   Type Mine voir carte grise
(case D2) 		 
Puissance CV   Carburant  
Boite de vitesse  
Origine du véhicule
Date d'acquisition du véhicule
Mode d'achat du véhicule
Avez-vous obtenu votre permis en conduite accompagnée? Oui Non
A quel nom est la carte grise ?
Date de 1ère mise en circulation
N° d'immatriculation du véhicule
Lieu de garage du véhicule
Nombre de kilomètres parcourus par an
Usage principal
Avez-vous d'autres véhicules au foyer à part celui-ci ?
Nombre de permis dans le foyer en comptant le vôtre
Nombre de permis de moins de 3 ans dans le foyer en comptant le vôtre
Garanties souhaitées

INFORMATIONS CONCERNANT LE CONDUCTEUR

Nom de votre ancien assureur  
Ce véhicule est-il actuellement assuré ?  
- Si oui , auprès de quelle compagnie ?
- Combien payez-vous par mois ? €
- A quel date s'arrête votre contrat (mois et année)?
Nombre de mois d'assurance  
Depuis combien de temps êtes vous assuré sans interruption ?
 
Votre conjoint(e), concubin(e) est t-il actuellement assuré?
Si oui nom de la compagnie


1er conducteur : Vous
Date d'obtention du permis:
Bonus / Malus :
Au cours des 3 dernières années avez-vous :
- déclaré des sinistres ?
Si oui, combien ?
- été résilié ?
- été condamné ?
- Retrait ou suspension de permis
- Fait l'objet d'un défaut d'assurance?

2ème conducteur ( facultatif )
De qui s'agit t-il
Nom Prénom
Date de naissance :
Date d'obtention du permis:
Profession:
Bonus / Malus :
Au cours des 3 dernières années avez-vous :
- déclaré des sinistres ?
Si oui, combien ?
- été résilié ?
- été condamné ?
- Retrait ou suspension de permis
- Fait l'objet d'un défaut d'assurance?

Dans les 5 dernières années quelqu'un a t-il fait l'objet d'une conduite en état d'ivresse
(vous ou l'un des conducteurs désignés) ?

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

Civilité  M.   Mme   Mlle
Situation familiale
Nom Prénom
   
Date de naissance
Profession
Adresse :  
Rés., Bât., Appt.
Lieu-dit / Hameau   Code postal
Localité
IMPORTANT :
E-Mail    Téléphone fixe    Autre

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